"Samo da me ne režu" - sve o epiziotomiji

Upravo je ta rečenica, "Samo da me ne režu", jedna je od najvećih briga trudnica. Kao i s mnogim drugim procedurama i praksama u rodilištima, žene misle da nemaju puno izbora oko reza međice te da je sve što mogu napraviti nadati se najboljem. 

Dopustite da odmah razbijemo tu iluziju: vi imate autonomiju nad svojim tijelom i niste bespomoćni. 

Vaša međica je dio vašeg tijela i samim time imate pravo odlučivati hoće li je doktor napraviti ili ne.

No vratimo se natrag na temu. Epiziotomija je kirurški rez međice drugog stupnja, ravno prema analnom otvoru ili postrance od njega. Koristi se kako bi se povećao vaginalni otvor i beba se lakše rodila. Budući da većini prvorotki u bolničkim uvjetima međica malo pukne, ideja je bila da će epiziotomija pomoći tako što će rez biti uredan, a beba će se lakše roditi.

Istina o epiziotomiji

Istina je obrnuta. Epiziotomija ne smanjuje rizik od ozbiljne vaginalne ozljede već povećava šansu za većim pucanjem međice. Zamislite si samo kako se malo zarezani komad tkanine lakše podere. Prirodno puknuće prati linije tkiva i najčešće puca samo koža i/ili malo mišića. Epiziotomija ignorira anatomsku strukturu i granice te remeti integritet mišića, krvnih žila, živaca i drugih tkiva.

Nema slaganja oko opravdanih indikacija za epiziotomiju, primaljski pristup uglavnom smatra da je jedini opravdan razlog za epiziotomiju: 

• beba se mora roditi što prije uslijed fetalnog distresa (često je porod u tim situacijama vakuumom),

dok opstetričari smatraju da su i prvorotka, velika beba, distocija ramena, dugo drugo porođajno doba i porod vakuumom ili forcepsom (koji se ne koristi u HR) također indikacije za epiziotomiju. Jedno je sigurno - rutinska epiziotomija je štetna.

Za usporedbu, stope epiziotomije su oko 8 % u Nizozemskoj, 13 % u Engleskoj te 25 % u SAD-u (gdje prevladava opstetričarski model). Sigurno postoji puno razloga zašto je kod nas stopa epiziotomija tako visoka, od uvjeta rada, protokola i praksi rodilišta do vlastitog osjećaja odgovornosti za ženu i dijete. Doktori će pokušavati preduhitriti rizičnu situaciju i reagirati i prije vremena. Baš kao i s očitavanjem CTG-a, procjena situacije može varirati od doktora do doktora ili čak i isti doktor u različitim situacijama drugačije čitati isti nalaz. Varijacije u stopama diljem svijeta jasan su indikator da je izvođenje epiziotomije pod snažnim utjecajem profesionalnih normi, različitih iskustava tijekom treninga i preferencijama pojedinog doktora ili babice, a ne zbog fiziološke potrebe.

Zašto je epiziotomija u Hrvatskoj tako česta, a u nekim rodilištima njezina stopa i preko 70 % svih vaginalnih poroda? Sustav je takav, zastarjele prakse neutemeljene na dokazima su njegova stvarnost, a žene one koje ispaštaju. Rodilišta koja su ušla u inicijativu "Prijatelj majki" se trude spustiti stope do 20 % s ciljem smanjenja na 5 %, a i dokazali su koliko su malene promjene u bolničkoj rutini velike za smanjenje broja rezova. Ali s druge strane će uvijek postojati oni doktori koji jednostavno smatraju da je epiziotomija uvijek potrebna i jer je oni vole raditi budući da im olakšava brži porod.

- riječi pratnje na porodu

Bolne posljedice

Iako će uvijek biti žena koje nisu osjetile nikakve posljedice epiziotomije, puno je više onih sa lošim iskustvima. Urez sa sobom nosi mnoge fizičke i psihičke traume: 

• bol ožiljka
• bol cijelog donjeg dijela tijela
• oštećenja mišića zdjeličnog dna
• infekcija
• krvarenje
• inkontinencija
• hematomi
• poteškoće kod sjedenja, hodanja, obavljanja nužde
• bolovi i nelagoda u seksu mjesecima i godinama nakon poroda
• emotivna povrijeđenost, koja nije niti malo manje vrijedna od one fizičke
• teže povezivanje s bebom i dojenje

Ponekad se šivanje događa i bez anestezije, čemu smo svjedočili posljednjih mjeseci u akciji "Prekinimo šutnju". 

- iskustvo majke

Ali bez reza ću popucati

Epiziotomija ne sprečava pucanje međice, ali zato povećava mogućnost pucanja trećeg (do analnog otvora, uključujući sfinkter) ili četvrtog stupnja (i analni otvor). Cochrane pregled je sumirao istraživanja u ovom polju i zaključak je da se rutinska epiziotomija ne preporučuje. Čak se i u opstretičarskim smjernicama epiziotomija ne preporuča kao način zaštite međice. Iako je kontrolirani rez lakše zašiti, prirodno pucanje je manje bolno i brže zarasta, manji je rizik od infekcije i manji je gubitak krvi.

Doktor ili primalja će često reći da rez nećete niti osjetiti ili neku sličnu "utješnu" rečenicu poput one da će vas zarezati samo malo. Samo malo ne postoji. Postoji epiziotomija i porod bez nje.

Jedna je švedska studija pokazala kako se strah (kod žene i osoblja) povezuje s većim ozljedama međice. S druge strane, mnoge primalje u kućnim porodima imaju holistički, nježan i hands-off pristup te su pucanja međice minimalna. Još jedna švedska studija je pokazala da žene koje rađaju kod kuće imaju pet puta manju vjerojatnost pucanja analanog sfinktera.

Većinom je potrebno samo malo više vjere u žensko tijelo.

Doktori koji ne vjeruju u naša tijela

Mnogi doktori i danas nažalost uče da je epiziotomija poželjna ili potrebna, što nije zasnovano na znanstvenim dokazima.

Znanstveno neutemeljeni razlozi kojima se opravdava epiziotomija su:

• prevencija spontanog pucanja međice,
• opuštanje mišića zdjeličnog dna,
• prevencija prolapsa maternice, mjehura, crijeva, hemoroida i inkontinencije,
• lakše šivanje i zarastanje,
• kraći porod i
• manji stres za bebu.

Iako će se često čuti i riječi da žena "ne zna tiskati" ili "više nema snage za tiskanje"i time opravdati rezanje međice. 

Ono što se vezano za ovo treba naglasiti jest da liječnici u svojem cijelom obrazovanju ne uče što je i kako izgleda fiziološki (prirodan) porod. Razmislite na trenutak o tome.

Stručna osoba koja nikada nije vidjela (a vjerojatno ni promatrala) potpuno fiziološki porod, koja zapravo niti ne vjeruje u sposobnost ženskog tijela da samo rodi, donosi odluke o vašem tijelu bazirane na zastarjelim i zastrašujućim praksama. Baš kao ni klistir, brijanje, kontinuirani CTG, Svjetska zdravstvena organizacija dugo već preporučuje izbjegavanje i ove prakse te smanjenje njezine stope na 10 % i manje.

Jednim australskim istraživanjem se na 2028 žena ispitao odnos privatnog zdravstvenog osiguranja s perinealnim ozljedama i učestalost epiziotomije. Rezultati su pokazali da su žene s privatnim zdravstvenim osiguranjem imale dva puta veću vjerojatnost za dobivanje epiziotomije od žena sa socijalnim osiguranjem. Najveća razlika je bila upravo u stilu vođenja/praćenja poroda između opstetričara (2 puta više epiziotomija) i primalja. Također se pokazala korelacija pucanja 3. stupnja s epiziotomijom, čime se još jednom pobija tvrdnja da epiziotomija sprečava takve traume međice. Zanimljivo je i da ima više epizotomija po danu nego po noći, vjerojatno zbog većeg pritiska da se porod što prije završi.

Veliko NE epiziotomiji

Osim do sada nabrojanih mnogih fizičkih trauma, žena s epiziotomijom iz rodilišta često izlazi i emocionalno povrijeđena. Nerijetko joj upravo ova praksa na samome kraju oduzme njezinu autonomiju. Ako je do tog trenutka ravnopravno sudjelovala u svemu što se događalo, epiziotomija se najrjeđe događa s pristankom žene od bilo kojih drugih intervencija. Kako i ne bi, u tom trenutku kada žena istiskuje bebu, nema kapaciteta boriti se s time.

Što onda možete učiniti da je ne dobijete?

Ne na meni!

Ako i bez svega do sada pročitanog znate da nikako ne želite epiziotomiju, niste bespomoćni. Što je u vašoj moći da izbjegnete rez međice? 

#1 Okreni guzu babici

Ako ne ležite na leđima, nitko vam ne može napraviti epiziotomiju! Dakle, zauzmite bilo koji drugi položaj za izgon, osim ležećeg na leđima. Okrenite se na sve 4, čučnite na krevetu, naslonite se na jedno koljeno, lezite na bok, dignite se iz kreveta. Sve su to preporučeni položaji za rađanje, zauzmite ih!

Ono što ćete u tom trenutku možda čuti je: "Ako ne ležite, ne mogu vam čuvati međicu", ali u bilo kojem drugom položaju vam zapravo nitko niti ne treba čuvati međicu. Dok ležite na leđima sva težina bebe, gravitacija i najveći pritisak su upravo na tom dijelu tkiva. Dok ste u bilo kojem drugom položaju, pritisak je raspoređen i vjerojatnost da ćete popucati puno manja. Iako većina prvorotki doživi neki blaži oblik perinealne traume, one su zapravo takve da ih uglavnom uopće ne treba šivati. 

#2 Ljubi se u porodu

Ljubljenje, maženje i dodir partnera će potaknuti lučenje našeg hormona ljubavi, koji će opustiti i um i tijelo. I ne samo to, najpoznatija američka primalja Ina May Gaskin već desetljećima govori o ljubljenju kao načinu sprečavanja pucanja međice. Otvorena i opuštena čeljust = otvorena i opuštena vagina.

#3 Ne dopustite nalijeganje ili tiskanje trbuha

Kristellerov zahvat, odnosno "lagano" ili grubo tiskanje trbuha kako bi se beba pogurala van je praksa koja se ne bi smjela i službeno se ne izvodi u rodilištima. Neslužbeno, ona je i dalje tu među nama i nevjerojatno je česta. Osim posljedica za bebu, najčešća posljedica za majku je pucanje međice. Pritisak koji se stvori uslijed ovog općeprihvaćenog zahvata i brzina kojom beba izlazi je prevelik za međicu. Nema dokaza da je brži porod bolji niti za mamu niti za bebu, čemu onda žuriti? Treba dati vremena međici da se prilagodi, omekša, raširi.

#4 Tiskaj kako ti tijelo kaže

Uz Kristellerov zahvat, ženama će liječnici i primalje često davati upute kako, kada i koliko da tiskaju. Niti ovu praksu ne podupiru znanstvena istraživanja, dapače. Vođeno tiskanje vodi k lošijim ishodima i za majku i za bebu i treba se napustiti. Neke primalje će ženi nekada reći da pokuša ne tiskati ako vide da je međica rastegnuta i da bi mogla puknuti kako bi joj dali malo vremena da se prilagodi. Primalje koje promatraju ponašanje žene prilikom neometanog izgona, uviđaju da će žena sama zastati s tiskanjem kada osjeti najširi dio bebine glave kako prolazi (ring of fire), a maternica će polako sama izgurati bebu.

#5 Masaža međice

Mnoga su istraživanja o učinkovitosti masaže međice prije poroda. Na vama je da odlučite je li to za vas ili nije. Mnogim ženama je ona neugodna ili čak bolna i moraju je raditi s partnerom. Ako je želite pokušati, bitno je naći stručnu osobu koja će vam pokazati kako je pravilno izvoditi. Bitna je razlika masaže u trudnoći i tijekom poroda: masaža u porodu je invazivna i bolna i ne povezuje se sa smanjenim pucanjem međice.

#6 Topli oblozi

Neka istraživanja pokazuju da uz masažu i topli oblozi na međici prilikom poroda i izgona smanjuju učestalost puknuća 3. i 4. stupnja. Možete zamoliti primalje da pokušaju s ovom tehnikom prilikom vašeg poroda. 

#7 Vjerujete u svoje tijelo

Baš kao u gore navedenoj švedskoj studiji, što se vi više bojite, vaše tijelo će se teže opustiti i vaša međica rastegnuti. Što imate bolji odnos s osobljem i više im vjerujete, lakše ćete roditi. Osjećate se sigurno i tijelo može napraviti ono za što je stvoreno.  

Život s ozljedom

Ovo je težak tekst i za čitanje i za pisanje. Sa sobom nosi odgovornost informiranja žena koje će se tek naći u iskustvu poroda i buđenja starih rana ženama koje su ga prošle.

Ako ste jedna od njih i čitanje ovog članka vas je uznemirilo, žao nam je što vam se to dogodilo, ali znajte da niste sami u tome. Razgovarajte s osobom od povjerenja. Ako osjećate potrebu da nam se javite i ispričate svoju priču, učinite to. Mi smo uvijek tu da vas saslušamo, možda još malo zaliječimo neku ranu. Na taj način mijenjamo budućnost i za svoje kćeri, da one žive i rađaju u humanijim uvjetima.

Ako ste trudni i zaprepastilo vas je sve što ste pročitale, nije sve tako crno. Mnogim ženama (iako je nisu htjele) epiziotomija na kraju ne bude velika stvar, što ne umanjuje činjenicu da je vjerojatno bila nepotrebna. Pripremite se i zauzmite za sebe. Rodilišta se jako trude mijenjati stare prakse, ali to je spor proces. Na vama je da također budete nositeljice te promjene. Prvenstveno jer ste informirane, i znate da vaše tijelo nije roba s greškom, a porod nije patološki događaj.

Kako se pripremiti za porod